Leeuwse zorgpremie - aanvraagformulierZorgbehoevendeNaam en voornaamZelfde adres dan mantelzorgerJaOm in aanmerking te komen voor de Leeuwse zorgpremie moeten de mantelzorger en de zorgbehoevende op hetzelfde adres gedomicilieerd zijn.Opgenomen in een residentiële zorgvoorzieningNeeOm in aanmerking te komen voor de Leeuwe zorgpremie mag de zorgbehoevende niet opgenomen zijn in een residentiële zorgvoorziening.De zorgbehoevende voldoet aan één van volgende criteriade zorgbehoevende heeft recht op een zorgbudget van de Vlaamse sociale beschermingOfwel zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (vroeger de zorgverzekering). Ofwel zorgbudget voor ouderen met een zorgnood (vroeger de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden). Ofwel zorgbudget voor mensen met een handicap (ook wel basisondersteuningsbudget).de zorgbehoevende heeft recht op een zorgtoeslag van het groeipakket als ‘kind met een specifieke ondersteuningsbehoefte’de zorgbehoevende heeft recht op een persoonlijk budget van het VAPHOfwel persoonlijke-assistentiebudget voor minderjarigen (PAB). Ofwel persoonsvolgend budget voor meerderjarigen (PVB).OpmerkingenBewijsVoeg het bewijs toe van ten minste één van bovenstaande vijf criteria.Slechts één bestand.2 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, pdf, doc, docx. Bewijs (2)Indien gewenst, kan je hieronder nog een extra bewijs toevoegen.Slechts één bestand.2 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, pdf, doc, docx. Bewijs (3)Indien gewenst, kan je hieronder nog een tweede extra bewijs toevoegen.Slechts één bestand.2 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, pdf, doc, docx. MantelzorgerNaam en voornaamAdresStraat + huisnr./busnr.Gemeente- Selecteren -1600 Sint-Pieters-Leeuw1600 Sint-Laureins-Berchem1600 Oudenaken1601 Ruisbroek1602 VlezenbeekOm in aanmerking te komen voor de Leeuwse zorgpremie moet de mantelzorger gedomicilieerd zijn in Sint-Pieters-Leeuw.RijksregisternummerJe vindt jouw rijksregisternummer achteraan jouw identiteitskaart. Het bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste zes cijfers je geboortedatum zijn.E-mailadresTelefoonnummer/gsm-nummerGeboortedatumOm in aanmerking te komen voor de Leeuwse zorgpremie moet de mantelzorger minstens 18 jaar zijn. Ik bevestig dat ik mij daadwerkelijk en op regelmatige tijdstippen bezig hou met het verrichten van kwaliteitsvolle mantelzorgJaRekeningnummer mantelzorgerOpmerkingenPrivacyIk neem kennis dat de gegevens worden verwerkt volgens de privacyverklaring op www.sint-pieters-leeuw.be/privacy.Controle gezinssamenstellingJe kan via het e-loket van de gemeente een attest gezinssamenstelling verkrijgen op datum van 1 januari van het kalenderjaar waarin de Leeuwse zorgpremie wordt aangevraagd.Slechts één bestand.2 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, pdf, doc, docx.
